杨保军医生的科普号

子宫粘连治疗比较繁琐，可能需要多次住院，第一次住院明确诊断，在医生指导下服用激素促进子宫内膜增长，服用2个月后，行宫腔镜下粘连分离。分离手术后根据子宫内膜情况需要再服用激素2个月，进行二次探查，根据探查情况决定是否进行二次分离。根据内膜状态决定是否继续服用激素。 子宫粘连治癒率约30-50%。病人内膜增长好月经会有增多，宫腔镜下看显示内膜粉红色、厚厚，可以看到腺体开口。如果宫腔镜二次探查粘连好转宫腔体积够大，一般不做再次分离，鼓励病人积极备孕了。 因手术前后用大剂量激素治疗，术后建议孕激素周期撤退1个月，此后积极试孕半年，半年如仍然未妊娠建议试管婴儿

月经过多、淋漓不尽、子宫不定期出血、绝经后出血是不正常的现象，需要马上诊断处理。正常的月经的周期是一系列复杂的荷尔蒙调解着下丘脑-垂体-卵巢-子宫的功能。正常月经出血的发生就是子宫内膜脱落，也是因为没有怀孕时，激素变化的结果。规则的月经周期流行病学统计间隔为24～35天，正常经血的流量则持续3～7天，实际的月经损失总量为20～60ml。生殖年龄妇女中异常出血最常见的原因是妊娠合并症.重要的鉴别诊断包括宫外孕与妊娠性滋养叶细胞疾病(葡萄胎和绒癌等).妊娠产物潴留的感染与子宫内膜炎常常在分娩后或流产后短期内出血。宫颈病变引起性交后出血：出血包括宫颈癌,宫颈病变,宫颈炎,宫颈或内膜息肉,宫颈粘膜下肌瘤(引起月经期间出血,月经过多,或月经过频)及宫颈的尖锐湿疣.子宫肌腺病现在较多见,且往往在生殖年岁的晚年.月经过多和痛经为主要表现.妇科检查及超声检查提示子宫均匀增大。 子宫肌瘤存在,能引起任何类型的出血.肌瘤位置、大小引起症状不同。 子宫内膜息肉会导致月经后淋漓出血不断。有功能的卵巢肿瘤较为常见,>50%病人有月经异常.囊性肿块>5cm并持续存在>3月, 实性 肿瘤>3cm， 需要手术治疗.任何绝经后妇女的子宫出血,必须排除妇科恶性疾病.引起绝经后出血的最常见的良性疾病是萎缩性阴道炎,萎缩性子宫内膜,内膜息肉及内膜过度增生器质性原因的子宫异常出血，存在器质性疾病,包括阴道炎、宫颈肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜增生癌变 等，随着年龄的增长而发病率逐渐增多.功能失调性子宫出血是子宫异常出血最常见的原因。可能由于服药，中枢神经系统的病损如垂体瘤，甲状腺功能低下或肾上腺功能异常。甲状腺功能紊乱可合并月经不正常.可造成月经过多,但更常见的是月经过少与闭经。卵巢排卵异常等导致月经不规律，淋漓出血。精神紧张，不良生活习惯也可以导致月经不调合并内科疾病：伴有凝血异常的原发性或继发性血液疾病，可引起异常出血.假如一个育龄妇女不规则出血，1、排除妊娠；2、排除器质性病变：宫颈病变、子宫肌瘤、子宫内膜病变等有良恶性可能。3、排除内科合并症。做相关检查，都正常考虑功能性出血，可激素治疗。

子宫内膜增生具有一定的癌变倾向,在药物治疗下逆转为正常，也可能发展为癌。绝大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续性良性状态。仅有少数病例在较长的时间间隔以后可能发展为癌。子宫内膜增生有单纯增生、复杂增生及不典型增生3种类型。发生机理: 雌激素的作用而无孕激素对抗子宫内膜增生可以发生在任何年龄，青春期、生殖期、围绝经期或绝经后期均可发生,下丘脑-垂体-卵巢轴的某个环节失调、多囊卵巢综合征等，都可有不排卵现象，使子宫内膜较长期地持续性受雌激素作用，导致不排卵；在肥胖妇女，脂肪组织越多，转化能力越强，血浆中雌酮水平越高，造成持续性雌激素的影响导致；垂体腺的促性腺功能不正常，卵巢颗粒细胞瘤也是持续性分泌雌激素的肿瘤。常表现月经失调，阴道不规则出血，月经稀发，闭经或闭经一段后出血不止。生殖期无排卵功血患者除阴道流血以外，不育亦为其主要症状。诊断1.宫腔镜检 利用宫腔镜观察宫内膜的外观看到内膜情况，且可在直视下进行刮宫术或负压吸引。最终由内膜病理形态决定增生程度治疗1、药物（1）促排卵药物 （2）孕激素类药物。用药方法及用药剂量根据内膜增生的程度不同而有区别，[3]GnRH促效剂 可提高血液促性腺激素水平，使垂体中促性腺激素库存衰竭从而抑制垂体，使雌二醇水平降至绝经后水平。以上诸药，均以三个月为一疗程。每完成一个疗程即刮宫或取子宫内膜作组织学检查，根据对药物的反应，或停止治疗，或对药物的剂量酌量增减。治疗期限不一致。3个月、6个月、9个月、12个月不等，平均9个月。其区别与发病的潜在病因的轻重有关。可根据定期内膜活检的结果指导药物的剂量及用药的期限。对内膜不典型增生的监测在药物治疗时，必须重视在治疗过程中对内膜不典型增生的监测。年轻有生育要求的患者孕激素治疗后，当内膜有好转而停用孕激素后，应及时考虑促排卵或其他医疗技术助孕，防止内膜增生或高分化癌再度复发。2、 局部使用曼月乐环 [一种局部释放孕激素的装置]，以期望对子宫内膜长期保护避免再次复发3、手术 对于无生育要求的围绝经期女性可以选择子宫内膜 剥除术或子宫切除术

子宫肌瘤发病率越来越高,在年轻未生育患者中也很常见，治疗子宫肌瘤的方法有多种，对于未生育的患者可以选择:随访观察，此方法还是适合子宫肌瘤交小没有症状的患者。如有阴道出血多或自然流产史应考虑肌瘤影响剔出肌瘤，方法根据肌瘤大小和位置不同手术方式不同。1、腹腔镜手术剔除，此治疗方法是微创手术，腹壁伤口最大1.5cm，适用于子宫肌瘤位于肌壁间向浆膜面凸起，就是向腹腔内凸起。术后6个月后即可备孕。术后妊娠分娩剖腹产可能性大，浆膜下蒂细的术后妊娠分娩可以试产2、宫腔镜手术子宫肌瘤电切术，此治疗方法是微创手术，腹壁无切口，适用于子宫肌瘤位于肌壁间向子宫腔内的突起或距粘膜面较近的肌瘤切除，子宫术后3个月恢复，一般3个月后可以备孕。3、开腹子宫肌瘤剔出术，由于子宫肌瘤大、多发肌瘤可以开腹子宫肌瘤剔出。术后半年可以备孕，术后注意随访，有相当一些病人肌瘤会复发，如怀孕后于孕16周始定期检查观察子宫瘢痕变化 ，警惕子宫破裂。术后妊娠分娩需要剖腹产可能性大如果发现内突的子宫肌瘤建议早做手术，肌瘤小创面小恢复好

宫腔粘连(intrauterine adhesions , IUA) 是指因各种原因如刮宫、感染导致的子宫内膜基底层创伤受损,进而引起子宫内膜纤维化及肌壁相互粘连,临床表现为腹痛、月经过少、闭经、不孕或习惯性流产等症状。常见的病因为感染和宫腔及宫颈手术史(包括人流,因药流失败、自然流产、引产、葡萄胎、足月分娩及剖宫产后清宫,因子宫异常出血诊断性刮宫,因功能性出血行经宫颈子宫内膜去除术, 宫颈糜烂激光手术,宫颈肌瘤剔除术等)。既往采用盲视法（如扩宫棒）分离宫腔粘连，效果不佳。经宫颈子宫粘连切除术是直视下有针对性的分离或切除宫腔粘连,目前已成为治疗宫腔粘连的标准方法。分离术前先宫腔镜明确诊断，用雌激素促进子宫内膜生长。2、宫腔粘连常需与各种中枢、卵巢、及子宫因素导致闭经或经量减少的疾病相鉴别，如高泌乳素血症或垂体瘤，多囊卵巢综合征等。建议术前行宫腔镜检查。对不孕的病人术前要交待其它因素导致不孕的可能。3、手术方法：术前晚常规放置宫颈扩张棒以软化和扩张宫颈,因宫颈坚硬、萎缩、粘连放置宫颈扩张棒困难者,阴道后穹隆放置米索前列醇400 μg。B超或腹腔镜监护手术（要点同子宫纵隔手术）。采用连续硬膜外麻醉，使病人保持清醒状态。设定膨宫压力100 mmHg ,流速300 ～400 ml/ min。针状电极划开宫颈及宫腔粘连并打开宫腔。腹腔镜监护发现盆腔异常也一并作相应处理(如卵巢囊肿剥除术,盆腔粘连松解术等) ,术毕宫腔形态基本恢复正常。因不孕就诊者(或有生育要求者) 人工周期2～3 个月后二次宫腔镜检查并取环，在医生指导下妊娠。4、 手术前后须人工周期促进内膜增厚修复治疗：我科有一综合药方系统治疗，于手术前后服用大剂量雌激素补佳乐3个月至6个月，孕激素撤退出血，吩吗痛效果更好，促进子宫内膜修复减少复发

妇女老年雌激素水平低下，使盆底组织及子宫的悬吊装置变得薄弱，张力减退，容易发生子宫脱垂，发生脱垂后积极到医院就诊。根据脱垂程度及伴随症状决定治疗措施：轻度加强营养，盆底锻炼，局部使用雌激素中重度 有症状者则应选择手术治疗，手术方式有1、阴道前后壁修补术：适合于无明显宫颈延长及宫颈、宫体无病理改变的患者。2、曼市手术(阴道子宫颈部分切除及阴道前后壁修补术)：适合于具有宫颈延长的患者。3.经阴道全子宫切除及前后阴道壁修补术：适合于年老子宫脱垂患者，子宫脱垂且伴有宫颈非典型增生，功能性子宫出血，小的子宫肌瘤或子宫脱垂伴有阴道壁角化严重不能回纳者。4、腹腔镜子宫悬吊，不用切除子宫，适合单纯子宫脱垂的4.阴道闭合术：适合于绝经后，宫颈光滑，无性生活要求，且阴道前后壁中度或重度膨出的患者术前 建议可用高锰酸钾溶液坐浴。用雌激素油膏改善局部粘膜状态，减少手术并发症。 如有尿失禁，应术前行尿动力学检查评估尿道括约肌功能术后注意事项 n 术后保持大便通畅, 避免咳嗽, 避免领重物, 坚持做肛提肌运动锻炼n 局部使用雌激素,建议长期使用欧微婷n 定期复查

放置 曼月乐环适应症： 月经过多及痛经; 预防子宫内膜息肉复发； 子宫内膜异常增生的治疗；多囊卵巢患者生育后预防子宫内膜病变；子宫腺肌症；子宫剖腹产瘢痕憩室；等等排除内膜恶性的异常子宫出血；不宜服用避孕药女性的避孕[比如肥胖、有糖尿病、高血压及血栓家族史，这些人同时是内膜癌高危人群，建议用曼月乐环避孕] ，有肝肾功能不良的病人的避孕避孕曼月乐环 放置手法各人有自己的心得体会，但大同小异，有它特殊的地方。曼月乐放置后与其它环一样会有有环脱落或环下移的可能，如有突然经血增多腹痛就有可能环下移或脱落了需要到医院就诊。曼月乐放置后大部分人慢慢就会不来月经或月经量减少了，但一般不影响女性内分泌，取出后很快会恢复月经。但有部分人在刚开始放置的数月里可能有点滴出血，会有个适应过程。曼月乐环不含金属不影响核磁检查与普通环一样一个月月经后复查，以后一年查一次

阴道镜活检有可能漏掉某些宫颈癌诊断，冷刀锥切后宫颈组织连续病理切片，诊断全面准确。如是漏诊的宫颈癌直接做单纯的子宫切除，病人身体极大的受损，需要再次开腹手术行标准的子宫颈癌根治手术。CIN II至III 及建议行冷刀锥切术。冷刀锥切术后需要保持大便通畅、外阴清洁，少走远路，不能领重物。冷刀锥切术后有大出血，感染，宫颈管狭窄及宫颈口粘连的可能，及时到医院就诊医生可以处理。冷刀锥切术后是否进一步切子宫，不同情况年龄处理不一样。建议咨询医生

宫颈上皮内瘤变（CIN)是一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称包括宫颈不典型增生和宫颈原位癌，反映了宫颈癌发生中连续发展的过程，即由宫颈不典型增生（轻→中→重）→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一系列病理变化。对宫颈癌的筛查及对癌前病变的治疗降低宫颈癌的发生。 CIN的高峰年龄为30～39岁，原位癌的平均年龄为35～42岁。人类乳头状瘤病毒(HPV)感染与子宫颈癌前病变的发生有着一定的关联，HPV感染作为一种特殊类型的性传播疾病是子宫颈上皮内瘤样病变发生的病因 。HPV根据其致癌性不同可分为不同类型：HPV16，18，45，56，31，33，35等15种为 高危型，HPV6，11，26等8种为低危型。 CINⅢ80%为HPV16、18型感染。CIN根据细胞的异型程度也分为三个级别：①CINⅠ级：轻度不典型增生，未分化的细胞限于上皮深层(下1/3)；②CINⅡ级：中度不典型增生，未分化的细胞限于上皮深层(下2/3)。 ；③CINⅢ级：重度不典型增生和原位癌，未分化的细胞超过上皮层2/3甚至达全层，但无间质浸润。CIN一般无明显症状和体征，部分有白带增多、白带带血、接触性出血及充血、糜烂、息肉等慢性宫颈炎的表现。 宫颈锥形切除是高度宫颈上皮内瘤变传统可靠的诊断和治疗方法，冷刀锥切指征为：(1)细胞学多次阳性，阴道镜检查正常或看不到全部转化区或阴道镜下活检和ECC阴性者；2)细胞学报告与阴道镜下定位活检或颈管刮术结果不符 ；(3)VIA或阴道镜下活检疑有早期浸润；(4)CIN病变II-III 级（延伸至颈管内） ；(5)怀疑腺癌者。临床或阴道镜检查明确浸润癌者为手术禁忌证 。 在CIN的临床诊治中，因为多点活检取材常较局限且表浅，无法准确判断间质有无浸润。单靠阴道镜下多点活检进行诊断，就会造成对部分CIN的过低诊断,有部分浸润癌可能会被遗漏。宫颈电圈环切术以及移行带的环形电切术等，因有热效应现象，可影响切缘的病理诊断 。另外LEEP治疗原位癌的复发率高，只适于中度不典型增生而不宜用于原位癌的治疗。宫颈冷刀锥切术切除病变的范围及深度足够，为患者宫颈CIN及早期浸润癌的诊断提供了可靠和足够的活体组织，从而保证了诊断的准确性。但是术中、术后出血及缝合技术的难度，一直是阻碍该技术的开展。 我院采用宫腔镜下电凝止血，辅助冷刀锥切术治疗高度宫颈上皮内瘤变，既延续了传统冷刀锥切的特点，不干扰病理诊断，又利用对创面基底及周围组织的电热和电辐射作用，减少出血和感染的发生，同时对切缘进一步电凝减少残存和复发。 CIN术后仍需定期随访至75岁。必要时切除子宫。

子宫内膜息肉是由于宫内膜增生形成，宫腔内局限性的内膜肿物，蒂长短不一，长者可突出于宫颈口外，是形态学诊断。任何年龄均可发生。但在宫腔内的息肉样肿块，可能是有蒂的粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、子宫腺肌瘤样息肉和恶性息肉（癌或肉瘤）。可用宫腔镜检查诊断并手术切除。 主要症状为月经过多、经间期出血、经期前后出血、月经不规则或绝经后出血或月经淋漓不尽。可伴有下腹坠痛、白带增多、性生活后出血等症状。 子宫内膜息肉的形成与炎症，内分泌紊乱以及子宫内膜局部的雌激素水平过高孕激素不敏感等原因有着直接的关系。月经期息肉周围的内膜脱落，而息肉不脱落。经阴道超声提示宫内光团或子宫内膜回声不均，宫腔内有实质性强回声光团或充盈缺损，内膜线不规整，HSG子宫内出现充盈缺损。宫腔镜检查，子宫内膜诊刮取活检病理明确诊断。 子宫息肉因为 1）息肉充塞宫腔，妨碍孕卵存留和着床。2）息肉合并感染，改变宫腔内环境，不利于精子和孕卵的成活。3）息肉妨碍胎盘植入和胚胎发育而 引起不孕不育。 息肉在长期雌激素作用下有可能癌变。治疗 排除子宫内膜恶性病变后可采用宫腔镜下手术切除治疗息肉，是微创治疗，不影响生育，可以保留子宫。术后处理：息肉的复发率较高，预防复发是术后关键。不同年龄和对生育的要求不同而处理不同。有生育要求可以孕激素周期撤退，然后尽快孕育。无生育要求育龄患者可以服用短效避孕药，也可以宫内放置曼月乐（局部释放孕激素）预防复发。绝经后妇女可以行内膜去除术。